Дерматология

Сначала будет присказка: Моя дочка в детстве очень много болела. Частые простудные заболевания, воспаление лёгких, пиелонефрит, перешедший в хроническую форму. Очень часто лечили её антибиотиками. Со временем здоровье выправилось, но ...

А теперь сам рассказ.

В колледж я поступила, когда моей дочке исполнилось 6 лет. Когда я была на третьем курсе появилось у неё пятно на руке. Пятно было медно-красного цвета, а потом вокруг него появилась серовато-голубая каёмка. Ничего не чесалось, но пятно постепенно увеличивалось. Дерматолог из поликлиники сказал, что это "какая-то аллергия" и назначил смазывать пятно гидрокортизоновой мазью. Однако лучше не становилось. Через несколько месяцев мы стали изучать кожные заболевания. Не только теоретически. На практику мы поехали в кожно-венерологический диспансер. Вот тогда я подошла с нашей проблемой к преподавателю. Спросила, а можно показать мою дочь какому-нибудь специалисту? Всё-таки диспансер является клинической базой кафедры дерматовенерологии Медицинской академии. Преподаватель дал добро, и на следующее занятие я привезла дочь.

Мы с дочкой, нашей группой и преподавателем зашли в какой-то кабинет. Вскоре туда зашёл пожилой мужчина в белом халате, посмотрел на пятно и тут же воскликнул:

- Это же классика!

Повернулся к женщине, которая зашла следом за ним и велел "позвать всех". Кто эти все, я не очень поняла. Может студенты, а может сотрудники. Вошла толпа людей в белых халатах и тут же оттеснила нашу группу к стеночке. Все стали рассматривать пятно, а седовласый мужчина начал рассказывать, что это классический случай сульфаниламидной эритемы. И что сейчас это случается очень редко, так как врачи предпочитают менять антибиотики и не назначать одно и тоже лечение на протяжении нескольких лет. И... Целую лекцию на эту тему прочитал. Лечение этой эритемы простое - перестать пить сульфаниламиды и всё. Не надо применять никаких таблеток или мазей.

Дома я это рассказала маме. Но мама не поверила, что всё так просто. Через неделю она потащила Аню в Екатеринбург на другой его край (на Химмаш) к какому-то профессору. За консультацию заплатила 100 рублей. Сейчас это примерно 2000 будет. И знаете, что ей сказал профессор? Правильно! Это классическая сульфаниламидная эритема. И специально её лечить не надо.

А пятно вскоре прошло. Достаточно было прекратить приём бисептола.

Изначально было опубликовано здесь.

Я более 10 лет сидел на Пикабу, изначально этот пост планировал сделать именно там, хоть немного разнообразив баяны пятничным [Моё].
Но из-за деградации ленты и сайта в целом я отмёл эту идею и уже написанный пост отложил в долгий ящик. Продолжая сидеть на Пикабу, на прошлой неделе наткнулся на расследование, посвящённое "врачам - блогерам". Они ведут себя как инфоцыгане, имея собственного наставника в телеграмме, публикуя для заполнения своего онлайн-приема нейросетевые истории: https://pikabu.ru/story/otkuda_stolko_topovyikh_avtorov_ili_nyuansyi_vrachey_na_pikabu_12942103 Пост поднял большую волну ненависти, оголив реалии современного маркетинга в медицине. 

В связи с этим мне вновь захотелось опубликовать свою историю, но с небольшой поправкой на тему разоблачения. Делать это на токсичном пикабу с риском влететь в волну хейта не хочется, чтобы не нарушать своего психологического спокойствия.

Как нельзя кстати мне попался этот молодой проект, как я понимаю имеющий в себе цель возродить "старый добрый пикабу". Наверное, в данный момент это идеальная площадка для "безопасной" публикации подобного контента. Итак, спустя 3 абзаца предисловия перейдем к изначальной теме поста.

Речь пойдет о создании "портала помощи пациентам", который постепенно превратился в «собственный бренд врача», о важности которого сейчас говорят многие "успешные успехи из инстаграмма". Пост не будет является чётким руководством к действию, а скорее рефлексией на тему медицинского образования и создания «личного бренда»  с публикацией моего личного опыта. 

Начнем издалека. Со школьного возраста я искал возможность заработка в сети. «Прекрасные» сервисы как «вммаил» или «сеоспринт», где за кликанье по ссылкам давали центики, позволили школьнику собрать стартовый капитал и углубиться в «вебразработку». «Пиком углубления» стал сайт на юкозе по майнкрафту, который в моменте посещало около 150 человек в день и который даже принес какую-то прибыль благодаря мерзким всплывающим баннерам и скачиванию файлов через депозитфайл.

С основным выбором профессии я определился ещё до появления первого компьютера - в садике, напугав воспитателей тем, что хочу стать патологоанатомом. После  школы сразу случился медицинский вуз, время на жизнь исчезло, сайт был заброшен, но идея сделать что-то в сети сохранилась и тлела долгие 7 лет. Во время обучения меня увлекла дерматовенерология. Мне повезло, что в моем вузе была сильная кафедра кожных и венерических болезней. Заведующая кафедрой была заинтересована в обучении мотивированных студентов. Начиная с 4 курса я работал медбратом в отделении лимфом кожи, занимался научными работами по доброкачественным и злокачественным новообразованиям кожи, копил знания и "контент".

Несмотря на нежелание учить «бесполезные» предметы, и благодаря мотивации от будущей жены, я закончил медицинский с красным дипломом, что позволило сразу после специалитета поступить в ординатуру по уже любимой дерматовенерологии. Имея кучу балов за красный диплом, научную и волонтерскую деятельность, олимпиады,  за работу в ковиде и работу средним медперсоналом во время учебы, я и моя одногруппница (которая плюсом к вышеперечисленному свободно владеет английским и стажировалась за границей) «легко» поступили в платную ординатуру, заняв два последних (из пяти) места в конкурсном списке. На следующий год, на мой взгляд, взяли всех желающих, так как количество мест было около 30. Ты можешь строить планы на жизнь, но Минздрав всегда сильнее.  Бесплатного обучения в медицине в целом больше нет, есть целевое, которым я смог воспользоваться при обучении в специалитете, но не смог в ординатуре.

О современном медицинском образовании можно говорить много, но это не цель поста. Если человек, читающий данный поток сознания, собирается связать свою жизнь с медициной, помни: тебе почти 100% светит 1-2 года поликлиники после 6 лет учебы, прежде чем сможешь пойти в узкую специализацию (но это не так плохо, как кажется), если ты хочешь качественно учится, тебе обязательно понадобится финансовая поддержка хотя бы на первые 3 года специалитета, а лучше на все 6 лет от твоих родителей. В идеале не просто поддержка, а полное обеспечение, это не считая конского ценника на платное обучение, а подписываясь на целевое помни, что продаешь свою душу жопу Минздраву минимум на 3 года. Не всегда это выгодно. И в целом будь готов, что МЗ РФ будет считать тебя рабом (но в разных регионах по-разному, где-то ужасные перегибы, где-то все по-человечески).

Вернемся в дерматовенерологию. Мне очень повезло с наставниками. Нас заставляли не только читать учебники от корки до корки, но и давали возможность набираться практического опыта.  В ординатуре я узнал обо всём разнообразии своей профессии: от Mohs-хирургии до венерологического приема, от меланомы до сифилиса, от псориаза до лимфом кожи, от приема в частном центре до ведения стационарных больных.

Именно в стационаре у меня зародилась идея создания сайта-помощника для пациентов (на самом деле для себя, так как он должен был экономить мое время). В кожном стационаре пациенты лежат достаточно долго, за это время они знакомятся, начинают делиться опытом в сердце отделения - мазевой комнате...

«Деды» учат зеленую синюю и красную молодежь, как лечились в их время, делятся авторскими методиками: 
1.  Залезть в дубовую бочку с почти кипящей водой, чтобы распарить кожу, чтобы она слезла и выросла новая здоровая;
2. Компрессы с керосином, солидолом, мазутом;
3. Различные авторские диеты: например, диета с избытком квашеной капусты, потому что в ней витамин С, а он очень полезен для кожи, вот только капуста усиливает газообразование, что создает особую атмосферу в палате;
4. Во время ковида стало больше альтернатившиков, появились люди с чудодейственными коробочками на теле, которые помогают от всего.

У врача в стационаре нет времени читать лекции о кожных заболеваниях и о доказательной медицине каждому пациенту, врачу нужно вести документацию, принимать и выписывать пациентов, а затем бежать на вторую-третью работу. От этого страдает качество лечения. Таким образом, место врача в просвещении занимает народное творчество из мазевой, советы из всемирной паутины или мои любимые газеты.

Я решил сделать онлайн-статьи на базе паблика вк (так как это просто), чтобы можно было давать «домашнее» задание пациентам в виде прочтения статей по их заболеванию, которые подготавливал я сам. К тому же создание таких статей расширяло мой собственный профессиональный кругозор. Начал с самых популярных заболеваний. В последствии большинство курсовых работ были преобразованы в материалы для пациентов, не зря же я делал эти «доклады» для сессий.  Практика в ординатуре показала, что схема работает. Пациенты при их плановых осмотрах во время госпитализации начинали сами задавать вопросы по прочитанному материалу, и (я очень надеюсь) это позволило сформировать у них современный подход к лечению их заболеваний, добавить критичности в их поиск информации в сети. Проект единолично мною был признан удачным и началось  его расширение в виде создания полноценного сайта. 

Изначально хотел по старой памяти использовать Ucoz, но уже не помню почему мой выбор пал на Craftum (не реклама, но если создатели готовы мне заплатить, то, пожалуйста, спишитесь со мной). В целом, не жалею о выборе. Не без нюансов мне удалось воплотить в жизнь свои задумки. Хочется отметить поддержку сайта, они действительно помогали мне в сложных моментах (правда, часть из них создали они сами).

Сайт уже претерпел множество изменений, так как практика показала, что не все мои идеи были удачными. В данный момент сайт представлен сборником статей по частым дерматозам, опухолям кожи, венерологии, лечению заболеваний и уходу за кожей

Так же на сайте представлен и блог. По сути блог это возможность постоянного наполнения контентом, которое также несколько увеличивает трафик. Статьи для блога формируются из собственных мыслей и клинических кейсов с приемов, которые разрешили опубликовать пациенты.

Посты с "блога" под своим доменом после индексации поисковиком публикуются в паблике ВК и телеграм-канале. Часть трафика с сайта конвертируется в подписчиков. Изначально все ресурсы (вк, сайт, телега) были неперсонализированны, так как мне было спокойнее оставаться "анонимом" в сети. Постепенно дискомфорт от онлайн публичности прошел, и пришло осознание того, что данные интернет-проекты - прекрасная личная маркетинговая основа для заполнения своего платного приема (да, так вышло, что доктор, потративший 8 лет на обучение (2 из которых полностью за свой счет), не захотел работать в ОМС).

На сайте появилось больше информации обо мне, появилась возможность записать ко мне на прием "офлайн". У пациентов появилась возможность написать мне напрямую, что привело к спросу на онлайн-консультации.

Изучив законодательную базу, сделан вывод, что первичные консультации онлайн законными не могут быть априори. Однако существует большое количество площадок (яндекс здоровье, сберздоровье и так далее), оказывающие такие услуги. По сути, они оказывают "информационные" услуги, не занимаясь постановкой диагнозов и не назначая лечения (избегая прямых формулировок). Данные сервисы берут комиссию за свои услуги.  Один сервис мне предложил 60%. За что я отдам 40%? Мне не нужна реклама от них, ноутбук и камера мои, сайт и блог мои. Юридическая защита от них сомнительная, явно 40% не стоит. Изучив примеры врачей, которые ведут свою деятельность онлайн самостоятельно, я выбрал именно такой путь.

Оформившись самозанятым и оператором персональных данных, я стал брать реальные деньги за "информационные консультации". Каждый раз проводя такую консультацию, ощущаю дыхание прокурора за своей спиной. Мне очень интересен кейс расследования, которое случилось на пикабу, так как разгневанная толпа стала писать реальные заявления на врачей блогер в прокуратуру, на их места работ и учебы. Приведет ли это к персональным последствиям для специалистов, покажет время. Право у нас не прецедентное, однако "громкие" дела всегда имеют влияние на обычные.

Вся сфера онлайн-медицины весьма и весьма серая. Вы никогда не можете знать наверняка, кто именно вас консультирует в "частном" порядке. Это может быть ординатор, может быть человек без медицинского образования. Реальная "телемедицина" проводится между врачами региональных учреждений с федеральными центрами, где более опытные врачи помогают менее опытным или менее обеспеченным с точки зрения материальной базы коллегам с тяжелыми клиническими случаями.

Отдельного внимания стоят "докмед" блогеры, которых стало очень много, так как это крайне денежная сфера и очень эффективный метод пиара в медицине. Докмед врач может лечить как "обычный врач", но брать за свои услуги в несколько раз больше. Расследование на пикабу показало, что люди, научившиеся пользоваться нейронками, продвигают себя как крайне опытных специалистов докмед медицины, при этом не имея реально большой клинической практики по теме, о которой говорят. К тому же не каждая сфера медицины потерпит онлайн. Мне трудно осуждать коллег. Кто-то из вас отказался бы от х2-х5 к цене услуг, которые вы оказываете за деньги? Да, именно услуг, ведь медицина в капиталистическом мире является высококвалифицированной, часто труднодоступной услугой. 

Моя личная позиция, что в последнее время маркетологи извратили понятие доказательной медицины, что в будущем приведет к последствиям (хотя я сам прибегаю к такому маркетингу и называю себя "докмед" врачом, но это отдельная тема для разговора). Если интересно мое понимание доказательной медицины, то напишите об этом в комментариях. Или можете прочитать вот эту книгу и все понять самостоятельно:

Какой-же итог блогинга для практикующего врача:
1. В первую очередь, моя онлайн деятельность - это хобби, которое приносит мне удовольствие (почти всегда). Определенная рефлексия на тему моей профессии, без которой легко выгореть. Если вы - рядовой врач без желания вести соц сети это станет обременением. Финансово проект отбил все затраты (хостинг,домен). Затраты времени я не считал.

2. Я не могу оценить, насколько плотнее стала моя запись благодаря моему блогу, но иногда я слышу от первичных пациентов, что они читали мои соц сети.

3. У меня появился опыт онлайн консультаций, в том числе с пациентам из-за границы, я приобрел реальную практическую информацию о системах здравоохранения Европы с точки зрения обычного человека.

4. Начало платных онлайн-консультаций снизило количество желающих их получить, а меня избавило от проблемы выгорания из-за необходимости отвечать всем страждущим. 

5. Я смог помочь людям из различных уголков нашей страны и даже мира. Я смог онлайн вывести в ремиссию несколько человек с дерматозами после неправильного лечения по месту жительства (мазали гормоном то, что им мазать нельзя). Онлайн по анализам крови "непонятную" сыпь по месту жительства, которую лечили почти год, превратил в волчанку и смаршрутизировал пациентку к профильным докторам - ревматологам. Данные кейсы укрепляют твою самооценку и понимание, что ты все делаешь верно.

Пожалуй, на этом всё. Не знаю, буду ли я писать что-то в будущем, но на комментарии под этим постом постараюсь ответить. 

P.S. Является ли этот пост рекламой? Отчасти да, так как почти все в современном интернете - реклама в том или ином виде. Однако, я специально не оставил ссылок на себя и использовал ник, не связанный со своими онлайн-проектами.

Сегодня коротенький пост вне заявок, навеянный вчерашним приёмом.
На профосмотре девушка чуть за двадцать. В анамнезе указывает акне и сообщает, что наблюдается у дерматолога в коммерческой клинике. При осмотре обращаю внимание на ровную, гладкую кожу лица и спины без намёков на угревые высыпания. Уточняю действительно ли она наблюдается по поводу акне и где высыпания.
Мне демонстрируют что-то вроде этого:

По словам её врача, это "зачатки комедонов", которые вырастут в полноценные угри или, ещё хуже - в глубокие прыщи с гнойными головками, если их не лечить.
Нет! Это не зачатки, не зародыши и не начальная стадия комедонов. Это нормальное состояние кожи с поэтическим названием - сальные нити (sebaceous filaments).
Данный термин вошёл в употребление на так давно и во многих учебниках могут использоваться такие понятия как: микрокомедоны, фолликулярные слепки, фолликулярные нити или просто содержимое инфундибулума (часть волосяного фолликула над сальной железой).

Сальные нити представляют собой цилиндрические образования из бактерий, клеток кожи и кожного сала, располагающиеся в полости волосяного фолликула. Эти структуры облегчают перемещение кожного сала от сальной железы к поверхности и, соответственно, участвуют в формировании водно-липидной мантии кожи.

Сальные нити есть у каждого; они являются естественной частью кожи и неотъемлемым компонентом сально-волосяного комплекса. Как правило они белого или желтоватого цвета, встречаются в местах с высокой плотностью и активностью сальных желез, так называемой T-зоне и наиболее заметны на боковых поверхностях носа. Избыточное выделение себума приводит к тому, что сальные нити становятся более выраженными и заметными, а атмосферное окисление может вызывать окрашивание их наружных концов в тёмный цвет.

В чём отличие от комедонов?

Основное отличие от открытых комедонов, в том, что сальные нити не блокируют проток сальной железы и не препятствуют естественному выходу кожного сала на поверхность. Комедон это по сути плотная пробка, он крупнее просвета протока и растягивает кожную пору. Сальная нить мягкое и относительно рыхлое образование, она принимает форму протока, не блокирует и не деформирует его.

Итак, это нормальные структуры кожи. Избавиться от них раз и навсегда невозможно, так как после удаления они всегда полностью восстанавливаться в течение 3-4 недель, но можно свести к минимуму их внешние проявления. И механическое выдавливание однозначно не самый лучший метод.

Факторы, влияющие на сальные нити

Возраст
С возрастом поры увеличиваются в размере, а сальные нити становятся более заметными; это связано с уменьшением выработки коллагена и потерей эластичности кожи. Кроме того, естественный процесс отшелушивания омертвевших клеток начинает замедляться после 30 лет.

Генетика
Наш тип кожи определяется генетически и повлиять на это можно только условно. У людей с жирным типом кожи вырабатывается больше себума, что приводит к расширению пор и появлению более заметных сальных нитей.

Воздействие солнца
На первый взгляд солнце подсушивает кожу и поры сужаются, а несовершенства скрываются загаром. Но повреждающий эффект ультрафиолетового облучения вызывает увеличение выработки кожного сала, что со временем приводит к появлению более заметных сальных нитей. Плюс, воздействие солнечных лучей разрушает коллаген, в результате чего кожа обвисает, а поры становятся более заметными.

Гигиена
Если регулярно не удалять излишки себума и омертвевших клеток с поверхности кожи, то это может приводить к накоплению кожного сала в устьях фолликулов и окислительному окрашиванию из-за чего сальные нити становятся более заметными.

Способы устранения

1. Механическое удаление

Специальными инструментами (петля Видаля и ложка Уно) или клейкими полосками\масками (pore strips).
Самый быстрый, но неоднозначный способ, так как травмируется кожа и сами фолликулы, что может послужить причиной появления рубцов, стойкого расширения пор и присоединения инфекции. Инструментами нужно уметь пользоваться и обязательно дезинфицировать.

Полоски и маски действуют мягче, но злоупотреблять ими не следует, так как после извлечения сальной нити, возможно транзиторное изменение транспорта кожного сала и как следствие, временная сухость кожи, на которую сальные железы могут отреагировать усилением работы. Помимо этого, организм старается восстановить сальные нити и может так же наблюдаться усиление продукции кожного сала. Полоски также могут раздражать чувствительные типы кожи из-за довольно агрессивного химического состава клея.

Полоски наносятся непосредственно на чистую кожу на 10-15 минут, пока не затвердеют. Они действуют, прилипая как к угрям, так и к сальным нитям, таким образом, удаляя их с поверхности кожи при снятии полоски с кожи.

2. Салонная ультразвуковая чистка или домашние УЗ-аппараты

Более щадящий, но и более энерго и времязатратный метод.

3. Наружная терапия

Отшелушивающие и кератолитические средства
- Салициловая кислота (BHA), способствует растворению излишков кожного сала
Ежедневное использование 0,5 -2% салициловой кислоты в качестве очищающего средства избавит от видимых проявлений сальных нитей, при этом не нарушая естественное строение сально-волосяного комплекса. Гликолевая кислота (AHA), входит в состав многих косметических средств и так же неплохо отшелушивает.
Наружные ретиноиды, Ниацинамид Бензоила пероксид 1-2%. Помогают контролировать уровень выработки кожного сала. Но имеют противопоказания, поэтому лучше проконсультироваться с дерматологом

4. Вакуумные аппараты. Лично у меня вызывают большое сомнение в эффективности. Есть подозрение, что механизм их действия связан с механическим сдавливанием фолликулов, а не с вытягиванием их содержимого вакуумом.

На этом сегодня всё. Если остались вопросы, постараюсь ответить в комментариях.
Спасибо за внимание!