А помните, совсем недавно пандемия COVID-19 была? Тогда больницы поделились на ковидные и чистые. В нашу больницу мы отвозили только тех, у кого повышена температура. А всё потому, что наша больница гордо называлась ковидный госпиталь, а приёмное отделение уже не так гордо - "грязным". Тех же людей, кто нуждается в госпитализации и у кого температура нормальная, мы госпитализировали в больницы разных городов, в зависимости от маршрутизации. Например, маршрутизация пациентов с черепно-мозговой травмой на момент рассказа шла в областную больницу № 1 (ОКБ №1), а скелетная травма (переломы) отправляется в городскую больницу № 23. В областную больницу даже с небольшим повышением температуры без свежего КТ органов грудной клетки, исключающем пневмонию, ни за что не взяли бы, но орать на Скорую стали бы так, что на улице слышно. А теперь история.

Дали мне вызов. Диспетчер сказала, что вызов повторный. Пациенту 60 лет и его избил сосед. По этому поводу вызывали Скорую накануне вечером. Мужчину возили в ОКБ №1 с сотрясением головного мозга. Сотрясение исключили, а перелом рёбер подтвердили, и отправили домой лечиться амбулаторно. А сейчас, в первом часу дня, родственники вызывают Скорую, потому что пострадавший стал задыхаться.

На адресе, кроме пациента, было ещё четыре человека. Они и рассказали, что мужчина накануне днём пошёл в гости к соседу, который недавно освободился из мест лишения свободы. Вернулся домой пьяный и избитый. Это было около пяти часов дня. Ему вызвали Скорую и отвезли в ОКБ №1. В больнице сделали КТ головы и грудной клетки. В выписке значилось - данных за сотрясение головного мозга не выявлено. Но выявлено - переломы 11го и 12го рёбер, поперечного отростка 12 позвонка грудного отдела позвоночника. Так же у мужчины были параорбитальные гематомы (два фингала - по одному на глаз) и ушибленная рана нижней губы. Сходил в гости называется.

Губу зашили, рекомендации написали и отправили домой. Дома пациент лёг спать, но так и не проснулся. Сначала думали, что он просто спит. Потом увидели, что дыхание стало частым и шумным. Попытки разбудить ни к чему не привели. Тогда и вызвали нас.

На момент осмотра мужчина был в коме. А потом, когда я его осмотрела, помощница сделала ЭКГ и провела глюкотест, у него в присутствии бригады развились судороги. Был сделан реланиум. Судороги прекратились, но мужчина из комы не вышел. Естественно, мужчину надо было везти в больницу, но в какую именно? Явно, что причина этого состояния черепно-мозговая травма. Возможно так проявилось кровотечение в мозг или под одну из оболочек мозга. Так иногда бывает, что лопнет сосуд и помаленьку подкравливает, и проявления этого кровотечения становятся видны не сразу. Позвонила к старшему врачу и обрисовала ситуацию, добавив:

- Ещё у него температура 37,2. Вроде небольшая, и скорее всего из-за травмы. Но областная может не взять.

- А чего думать то? Температура есть? Есть. Значит вези в "грязный" приёмник.

Ну я и повезла. По рации попросила передать в приёмник, что везу тяжёлого больного, пусть встречают. Ну да. Встретили. Но не врачи, а медсёстры. Спасибо и за это. Это в прошлом году меня встречали бы почти все. Сейчас коронавирус, и пока врач наденет противоэпидемический костюм пройдёт немало времени.

Общалась я с врачом травматологом по телефону и только. Сначала я всё рассказала медсестре, а она позвонила к врачу. Затем передала трубочку мне, чтобы я могла послушать как врач ругается:

- Ну Вы же понимаете, что это черепная травма и температура из-за неё?

- Понимаю. Но областная не возьмёт его даже с такой температурой.

- Вы понимаете, что привезли его в ковидный госпиталь? И если у него не было коронавируса, то он здесь заразится.

- Понимаю, но ничего поделать не могу. Вы КТ сделайте, и если нет пневмонии, переправляйте в ОКБ №1.

- Ему же вчера КТ грудной клетки делали. Значит нет у него пневмонии. Не могла же она за одну ночь появиться.

- А почему нет? Ведь в какой-то момент она появляется. Не было, не было. А потом раз!... и появилась.

- Эх, - громко вздохнул врач. - Оставляйте. Медсестра подпишет карту.

- А про больного послушать не хотите? Ну там что было, и чем лечили?

- Рассказывайте.

И я рассказала. Травматолог сказал:

- Скорее всего кровью заливает.

- Скорее всего так и есть. Ну Вы звоните на Скорую, когда дальше везти надо будет.

- А чего звонить? Здесь он и останется, - вздыхает врач. Мы оба прекрасно понимаем, что не доедет человек до Областной больницы. Умрёт.

Не знаю, чем дело кончилось. Но в эти сутки этого больного дальше не повезли.

Помните, я говорила, что участковый терапевт это самый важный доктор в жизни пациента? И прививки сделает, и на Диспансеризацию загонит, и первичное лечение назначит, и шутку-прибаутку расскажет - словом, мастер на все руки. И как с самого важного специалиста спрос с него всегда больше, чем с кого-либо ещё. Что бы ни произошло с пациентом, первый, кого начнут допрашивать, это именно участковый. 

Времена после очередной волны ковида, я все ещё участковый терапевт. На приеме Галина Петровна с нетипичными для нее жалобами: вместо классических приступов астмы и повышенного давления теперь ее беспокоит дискомфорт в области копчика. Все, что удалось выяснить, это то, что боли то острые, то тянущие и усиливаются во время похода в туалет, а ещё что по ее мнению она больна этим уже давно, но тут уже около месяца боли нарастают, а не затихают. Что ж, ректальному осмотру Галина Петровна не далась, наш хирург в отпуске, а значит будем посылать бабулю в областную больницу к проктологу вместе с анализами. 

Долго ли, коротко ли, прошел где-то месяц с нашей встречи с Галиной Петровной, как внезапно меня вызывают на ковёр к заместителю нашего главного врача. Там грозная начальница начинает свой допрос:

- Так, Хома Сергеевна, знаешь ли ты Галину Петровну?

- Знаю. Живёт по адресу Ленина 1 кв 5, второй этаж налево, ходит регулярно за льготными рецептами от астмы и гипертонии, получает ...

- ТЫ ЧТО ЕЙ НА ПРИЕМЕ НАГОВОРИЛА?!

- Я? Что?, - испуганно спросила я.

- Вот, слушай, - из недр стола был извлечён лист, - "Мало того, что осмотр был проведен очень грубо, так доктор стал утверждать, что мне жопу надо наглухо зашить, чтоб людей от дела не отвлекала почем зря". ТЫ ЧТО, ПРО ЭТИКУ НАПРОЧЬ ЗАБЫЛА?!

- Да не было такого, Рогнеда Павловна, - промямлила я. - Честное слово, не было. Хотите медсестру позовём и спросим?

- Да знаю я твою медсестру, выгораживать тебя будет. Пиши бумагу. И пациентке позвони. Позор какой...

Я понуро вышла из кабинета начальницы и потопала к себе. На мой рассказ медсестра справедливо возмутилась и предположила, что тут произошла какая-то ошибка. Решили, что сестричка позвонит Галине Петровне и аккуратно поинтересуется событиями после нашей встречи.

Что же в итоге? Как оказалось, бабуля пожаловалась на грубость проктолога областной больницы, а я и вовсе не при чем. Я радостная побежала к замглав, она всё перепроверила и мы вместе написали красивый ответ наверх о том, что мы вообще молодцы и радеем за подкопчиковое пространство пациентки как за своё, а потому своевременно направили Галину Петровну к профильному специалисту. Высшее руководство нашим ответом удовлетворилось, бабулю направили к другому доктору, который убедил ее повременить с операцией, наладить питание и делать специальную гимнастику с позой кошечки. Вопрос о том, как бабуля 1936 года рождения делает эту позу кошечки, остаётся открытым, но с ее слов, она все эти рекомендации соблюла и ей действительно стало легче.

Люблю жителей сельской местности. Законы природы в этой местности постоянно в действии. Главное правило: к житью так выживет. Выживают сильнейшие. Жителям деревень приходится самим выкручиваться. Ну а что делать? В большинстве случаев в сельской местности нет медпомощи в шаговой доступности. Многие ФАПы (фельдшерско-акушерские пункты) закрылись. Скорая медицинская помощь есть только в городе. И пока скорую дождешься, много времени пройти может. Особенно в наше время, когда в городе по несколько часов бригаду ждать приходится.

Этот случай произошёл весной 2022 года. Привезли мы в приёмник алкаша, который под забором отсыпался. На дворе май месяц. Градусов 15 на улице. Прохожие обеспокоились, а вдруг простынет? Он ведь на холодной земле спит. Правда позвонили сначала в полицию. В полиции дураков нет, чтобы с алкоголиком возиться. Вызвали нас. Ну а мы люди подневольные. Велели ехать - поехали. Пьяницу разбудили. В машину загрузили. Он тут же залез на каталку дальше спать. Мы его в приёмник отвезли. Есть там маленькая комнатка для таких, как этот мужчина. Изолятор называется. Завели в изолятор, на матрасик дальше отсыпаться положили. А я села карту вызова писать, пока врача жду, чтобы за пациента расписался.

Помню как женщина какая-то возмущалась:

- Нормальные люди скорую дождаться не может из-за таких вот уродов. Нажрутся, а потом под кустами валяются. На хрена им скорая?

Краем глаза замечаю, что другая женщина зашла в приёмник и подошла к медсёстрам. Что-то им говорит. А они отвечают:

- Не. Врач в машину не пойдёт. Пусть поднимается на второй этаж сам. Или везите в двадцать третью больницу. У нас же никого без Ковида не госпитализируют. И "травмы" сейчас у нас нет.

А женщина уговаривает:

- Ну может всё же посмотрит? И укол обезболивающий какой-нибудь сделаете? Не может он из машины выйти.

Знаю, что многие сделали бы вид, что ничего не слышали. Но я не могу так. В общем, не выдержала, и пошла себе работу добывать:

- Женщина! - позвала я. - Что у Вас случилось?

Женщина рассказала. Живёт она в одной из деревень нашего района. Вышла во двор и увидела, что сосед с крыши дома своего свалился. У него дом в два этажа. Полез без страховки крышу ремонтировать и упал. Дома нет никого из родных. Мужик лежит стонет. Тут бы соседке скорую вызвать, но она знает, что скорую долго ждать придётся, особенно в наше время. Позвала она мужа. Вдвоём засунули пострадавшего на заднее сиденье своей машины и поехали в больницу.

Заглянула я в машину. Мужчина полулежит на заднем сиденье. Говорит, что вряд-ли сможет из машины выйти. Осмотрела я его прямо в салоне. Диагнозы - сотрясение головного мозга, перелом правой ключицы, перелом позвоночника в поясничном отделе, тупая травма живота и ушиб грудной клетки. Это на первый взгляд. Говорю помощнику, что надо диспетчеру сообщить о новом вызове. Помощник:

- Так у нас же каталка грязная. Её мыть надо. Я позвоню диспетчеру.

Позвонил. Диспетчер сообщил, что бригад всё равно свободных нет. По-любому нам этот вызов обслуживать.

- Придумайте что-нибудь.

Ну а что там думать? Каталка грязная и вонючая, но мягкие носилки чистые. Пациента предупредили, что будет невкусно пахнуть, зато прямо сейчас помощь будет. И поедем в больницу тоже сейчас, а не через полчаса. Пациенту наплевать на запах, главное чтобы побыстрее было. Я это понимаю, но всё равно говорю, чтобы отвлечь немного. Тем временем пациента обезболиваем и извлекаем из машины. Оказав помощь, мчимся в больницу.

Пока помощник совместно с водителем и мужем соседки грузят пострадавшего в машину, я объясняю соседке, что часами скорую ждут те, кто и без неё обойтись может. Что существует определённый порядок очерёдности. Некоторые вызова обслуживают вне очереди. Например, падение с высоты иди ДТП. И это был тот самый случай. Что они с мужем молодцы, что не растерялись и как смогли так помогли. Но в следующий раз лучше звонить на скорую и спросить у диспетчера, как лучше поступить. Хорошо?

- Хорошо! - пообещала женщина.

Пациент был доставлен в больницу. Новых диагнозов не добавилось. Думаю, что мужчина полностью восстановился. Нарушения чувствительности и функции нижних конечностей не было. Значит спинной мозг не повреждён.

На этом всё. Берегите себя и своих близких.

Посиделки у Ладушки

В Белгороде в карте пациента появилась надпись: «тупой дегенерат».

Соответствующий текст появился в поле о должности и месте работы. После того, как пациент обратился с жалобой в профильные органы, началась проверка.

Во время мероприятий специалисты минздрава выяснили, что поле заполнилось данными из ранее внесенных записей в медкарту, процесс произошел автоматически.

Соответствующая пометка в полях «Профессия» и «Должность» была в одной из учетных записей. После обнаружения текст удалили и посоветовали главному врачу более тщательно следить за корректностью данных.

В минздраве также подчеркнули, что это была случайность, оскорбить пациента никто не хотел. Специалисты выяснят, каким образом формулировка оказалась в системе

Газета 

Вот так происходит доставка органов для трансплантации по улицам Парижа. Когда счет идет на секунды, любая задержка может стоить кому-то жизни.

Расскажу один случай из практики, который я использовала в отчёте для подтверждения высшей категории.

Бригаду СМП вызвали к мужчине А. 38 лет в 4:25.

Повод: ножевое ранение в грудную клетку, живот.

Время доезда: 20 минут.

Жалобы на боль в области ран, боль внизу живота, «трудно дышать», сильную слабость, невозможность занять горизонтальное положение тела из-за усиления боли - «что-то в животе переливается».

Анамнез приступа: около двух часов назад возникла ссора со знакомым. Знакомый ударил ножом в грудь и ушел в неизвестном направлении. Со слов пациента – он не видел нож в руке, поэтому решил, что знакомый просто ударил кулаком, в результате чего появилась ссадина. О причинах возникновения других ран ничего не сообщил. Когда появилась боль в животе и ощущение наличия в нем жидкости позвонил к подруге. Она вызвала СМП.

Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. До сегодняшнего дня считал себя абсолютно здоровым.

Лекарственные препараты не принимает.

Аллергические реакции на медпрепараты отрицает.

Объективно: вес 68 кг

Состояние средней тяжести. Положение вынужденное - сидя. Сознание ясное.

Кожные покровы бледные, влажные. Конечности холодные. Слизистые бледные. Отеков, сыпи нет.

В легких дыхание везикулярное.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Живот - болезненность при пальпации в нижних отделах. Синдром раздражения брюшины положительный над лоном.

Локально: по переднебоковой поверхности грудной клетки в проекции 9 межреберья слева видна колото-резаная рана. Размер примерно 2см на 0,5 см. Незначительно кровоточит. При пальпации – резкая болезненность. В области левого предплечья три резаных раны. Размеры 2 на 0,2 см, 1,5 на 0,2 см, 1 на 0,2 см – не кровоточат. В области средней трети левого плеча резаная рана 2 на 0,3 см, незначительно кровоточит.

АД 100/50. ЧСС 143 удара в одну минуту. ЧДД 24 в минуту.

SpO2 90% Индекс Альговера 1,43

Диагноз: Торакоабдоминальная травма. Проникающая колото-резаная рана грудной клетки и брюшной полости. Резаные раны левого плеча и левого предплечья.

Геморрагический шок I ст.

Оказание помощи:

Осмотр 4:45

Оксигенотерапия V 6 л/мин 4:47

Катетеризация кубитальной вены 4:50

Физраствор 500 мл в/в капельно 4:53

С целью адекватного обезболивания назначен трамадол.

Трамадол 100 мг внутривенно 4:55

Повязка окклюзионная 5:00

Повязка стерильная 5:05

Волювен 500 мл в/в капельно 5:10

Транспортировка в стационар 5:17

Состояние после терапии:

Боль уменьшилась. Общее самочувствие улучшилось. Кожные покровы бледные, сухие. АД 110/70 ЧСС 108 ударов в минуту. ЧДД 24 в минуту. SpO2 96%

Транспортировка в стационар на носилках в положении сидя с использованием спецсигналов в 5:17 без ухудшения состояния.

Всё очень сухо. Комиссии подробности ни к чему. Но вам я их расскажу потому, что именно из таких мелочей и подробностей и состоит жизнь.

Гладко было на бумаге, да забыли про овраги. А по ним ходить.

Начнём с того, что место вызова - коллективный сад неподалёку от одного из посёлков нашего района. И до ворот сада мы действительно долетели за 20 минут. Всё же ночью или, вернее будет сказано, ранним утром дороги пустые. И летели со спецсигналами по трассе. Но стоило заехать за ворота, как машина фыркнула, дёрнулась и встала как вкопанная, а из-под капота повалил белый пар.

- Всё! Приехали, - сообщил водитель. Выйдя из машины, заглянул под капот. Затем сообщил, что машина сломалась и требует ремонта.

- Сам справишься? - поинтересовалась я.

- Да хрен его знает.

- Что значит "хрен его знает"? Мне помощь вызывать или нет? Там так то ножевое ранение. Значит надо везти, и как можно скорее.

- А я от куда знаю, справлюсь или нет? Мне подумать надо.

Но думать некогда. Вон встречающая ждёт - с ноги на ногу переминается. Я взялась за рацию и сообщила диспетчеру о поломке машины, и чтобы другую нам в помощь послали. Диспетчер ответил, что машин свободных нет от слова совсем. Но он будет иметь нас в виду. Я с помощницей вылезли из машины, взяли ящик с собой и велели показывать дорогу. Хорошо, что идти надо было недалеко - на соседней улице буквально был дом.

Пришлось подниматься на второй этаж по узкой и хлипкой, с моей точки зрения, лестнице. Мужчина бледно серой окраски сидел на диване, держался за живот и улыбался. Очень позитивным оказался человеком. Давление было низким, но лежать мужчина не мог из-за того, что боль в животе усиливалась. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки". Когда в брюшной полости скапливается жидкость, в положении лёжа боль усиливается из-за того, что жидкость начинает раздражать брюшину. В таких случаях пациент может сидеть, находиться в коленно-локтевой позе или лежать на боку, поджав ноги к животу, но не лежать на спине.

Мужчина был трезв, сказал, что от алкоголя отказался три года назад, а вот его товарищ, который ударил ножом, был пьян. Вместе с пациентом в комнате находились две девушки. Тоже трезвые. Нападавшего не было.

В связи с тяжёлым состоянием больного оформление бумажек со всякими подписями на согласие оставили на потом, и стали работать с помощницей в две руки. Одну из девушек отправили за кислородным баллоном и небулайзером (именно в нём находятся кислородные маски). Пока помощница устанавливала кубитальный катетер, я собрала систему, а затем набрала Трамадол. Пока вводила Трамадол, помощница накладывала повязку. Ну и так далее. А тут и кислород поспел. Но этого было мало. В связи с большой кровопотерей, давление было низким. 250 мл физраствора недостаточно. Нужны другие растворы, а их в основной укладке нет. Я отправила помощницу за волювеном, а заодно узнать как дела и не подъехала ли другая бригада.

Достаточно быстро помощница вернулась с раствором и сообщила, что другая машина не приехала, а наша снова на ходу.

- Так Саша подъехал сюда? - обрадовалась я.

- Нет. А что? Надо было? Так я сейчас сбегаю позову, - и убежала. Почему сразу на машине не приехала ответить не смогла.

- Затупила что-то.

Оно и понятно - почти сутки без сна и в работе всё время. Мы же не железные. Устаём. Тупим ближе к утру.

Пока помощница бегала за машиной, я сказала девушкам, что надо искать людей, которые понесут носилки. Но мужчина возмутился:

- Я Вам инвалид что-ли?

И пошёл сам. Я не смогла его уговорить. Просто встал и пошёл. В машине тоже ехал сидя (о причинах я уже говорила). И от кислорода отказался. Сказал, что ему уже лучше. Я сообщила диспетчеру, что машина отремонтировали и мы едем сами. Помощь не нужна. Почему-то никто не догадался об этом диспетчера предупредить. Хорошо, что все были заняты на вызовах.

Пока ехали, я расспрашивала мужчину о событиях этой ночи:

- Так кто ножом ударил?

- Друг.

- Ничего себе друг. А за что?

- Я ему правду сказал, - вздохнул пострадавший.

- Какую такую правду?

- Ну понимаете.... - мялся пациент, - он весит сто двадцать килограммов.

- Так Вы его жирным назвали?

- Ну да. Кто же знал, что он взбесится? Я и не понял, что ножевое. Сначала подумал, что он меня кулаком в живот ударил, а кровь от того, что костяшками царапнул. А когда что-то в животе плескаться стало, я понял, что надо в больницу ехать. Позвонил подруге. Хотел, чтобы она меня в больницу увезла. А она, как увидела меня, так сразу к Вам позвонила. Побоялась сама везти.

Доехали мы благополучно. На сколько знаю, мужчину прооперировали успешно. Подробностей операции не знаю.

Когда я рассказывала эту историю мужу, он вспомнил одну серию "Саус парка":

- Я то думал, что за то, что обзывают только в мультиках убить пытаются. А оказывается, что и в самом деле так бывает.

И ещё. К этому примеру из практики у аттестационной комиссии вопросов не было. Они же не знали, как на самом деле всё было. Так то все временные рамки были нарушены. Но что мы могли сделать? Только то, что сделали.

Посиделки у Ладушки

Всякие удивительные истории происходят с людьми. Во время пандемии ковида пришлось мне удивляться как самому пациенту, так и врачам, что встретились на его пути. Довелось мне из дома одного мужчину в больницу увозить по направлению терапевта. С инородным телом брюшной полости - "металлический предмет с размерами 100 мм на 6 мм". Случай очень удивительный.

За месяц до госпитализации этот мужчина обратился к терапевту с жалобами на боль в животе. Назначено лечение от гастрита. Потом боль усилилась - вызвал Скорую помощь. Мужчину увезли в больницу с подозрением на язву желудка. Вот тогда-то впервые и прозвучал этот диагноз. Хирург направил пациента на КТ. Диагноз подтвердился. Узнав от пациента, как предположительно попало инородное тело в брюшную полость (расскажу об этом позднее), хирург отправил мужчину домой. И знаете, что сказал хирург пациенту?

- Сейчас коронавирус. Вот всё закончится, тогда и прооперируем. У тебя ведь это давно уже. Ничего страшного, если ещё походишь.

Так и ходил мужчина с болями в животе. Боли были умеренные, непостоянные. Больной даже на работу ходить умудрялся. За неделю до того вызова, на который я ездила, у пациента поднялась температура до 38 градусов. Вызвал терапевта на дом. Диагноз ОРВИ. Через 6 дней вечером вызвал Скорую. Его увезли в ковидный госпиталь с целью исключения пневмонии. Пневмонию исключили, но обнаружили что инородное тело никуда не делось. Только локализация его изменилась в сравнении с предыдущим описанием КТ. Мужчину отправили домой - "лечение по месту жительства". Утром был вызван терапевт на дом. Терапевт написала направление на госпитализацию в хирургическое отделение одной из больниц города Екатеринбурга, куда мы возили тогда больных согласно маршрутизации, с тем же диагнозом "Инородное тело брюшной полости".

Уже в дороге я узнала обстоятельства. С этой информацией я и зашла в приемное отделение. Пациент был оставлен в общем холле, а я прошла в следующее помещение, где обычно находится медицинский персонал приёмного отделения.

За столом сидели с одной стороны медсестра, а с другой хирург и терапевт. Дальше состоялся такой разговор.

- Я тут хирургам очень интересный случай привезла.

- Нас уже ничем не удивишь, - ответила медсестра. - Нам недавно вот укус обезьяны привозили.

- Знаю. Я его и привезла. Действительно редкий для Урала случай.

- Вы же из Верхней Пышмы?

- Да. Оттуда.

- У вас в Верхней Пышме нормальные люди есть или только интересные?

- Только интересные. Давайте про нынешнего пациента расскажу.

И рассказала:

- Этот мужчина 16 лет назад находится в местах ограничения свободы. То есть на зоне сидел. И в один из дней он по собственному желанию проглотил кучу гвоздей. Десяти сантиметровых. Его забрали в лазарет, там прооперировали. Сколько-то гвоздей достали.

- А один на память оставили? - это уже хирург поинтересовался у меня.

- Ну видимо так, раз на КТ его видать. Только похоже, что гвоздик шевелиться начал. На КТ он то здесь, то там. Вот сегодня я его к вам привезла.

Тут медсестра, вздохнув, сказала:

- Каждый раз думаю, что меня уже ничем не удивишь. Но тут приезжает Скорая и снова удивляет меня.

Конечно, пациента приняли. Потом я узнала, что прооперировали его через день и достали два гвоздя. Оба находились в двенадцатиперстной кишке. По дороге в больницу я спрашивала у мужчины, зачем он гвозди глотал? Ответил, что были проблемы с сокамерниками. Таким образом он хотел избавиться от их общества. Но после выздоровления его вернули туда же к тем же самым людям. Увы. Гвозди таким образом проблемы не решают.

Посиделки у Ладушки

В интернетах давно уже ходят байки про страшные поликлиники, где отделение травматологии всегда выше четвертого этажа, а рентген вообще где-то на двенадцатом, при том, что в здании лифта либо нет, либо он вечно сломан. Так вот...это почти про нас. Старожилы говорят, что когда-то в прошлом веке (задолго до моего рождения, а возможно и маминого тоже) нас поселили в пристройку к стационару, т.е. здание и вовсе не было предназначено для размещения поликлиники. Из-за этого своего лифта нет, а рентген и УЗИ аж на третьем этаже из трёх. Благо травмпункт на первом со своим собственным аппаратом. 

Как у любой поликлиники у нас есть одна большая беда - маломобильные пациенты. Если ту же кровь мы ещё можем взять на первом этаже, то сделать УЗИ целая проблема: сам пациент до третьего этажа не дойдет, а его сопровождающий не всегда в состоянии понести его на своих могучих руках. Иногда, в самых исключительных случаях, ребята из стационара идут нам навстречу и разрешают воспользоваться лифтом, а там уже пациент через рентгенотделение едет к УЗИ. Так все должно было пройти и в этот раз. 

Итак, наши дни. К нам в поликлинику прибывает очень важная бабуля в сопровождении своих дочерей. Предварительно красавицы подстелили соломку в виде дюжины жалоб на поликлинику, так что к приезду этой компании наши заведующие подготовились тщательно: выделены талоны на УЗИ и рентгены, на низком старте 2 медсестры для взятия крови и снятия кардиограммы и даже найдено крутое кресло-каталка синего цвета, на котором бабулю будет возить по кабинетам третья медсестра. Словом, все по высшему разряду. 

Старт операции прошел без сучка и задоринки: вены у бабули оказались что канаты и проблем с попаданием не было, а аппарат ЭКГ с первого раза выдал красивую плёночку, даже ни разу не подавившись. Оставалось самое сложное - доставить пациентку к лифту. Маршрут предстоял достаточно сложный. Требовалось вывезти женщину из здания поликлиники, провезти через двор, затем заехать в приёмное отделение, пройти его насквозь и попетлять по стационару. Спина медсестры заныла уже на первом порожке, но выхода не было, пришлось везти. Ближе к концу пути дочерям бабули даже стало жаль сестричку и они начали предлагать свою помощь в преодолении порогов и крутых поворотов, но их отгоняла сама пациентка. 

И вот наконец заветный лифт! Медсестра паркует каталку у стены, подходит к дверям лифта, нажимает на вызов и ... тишина. Она снова жмёт на кнопку. Тишина. Ещё несколько нажатий - результат тот же. Пациентка начинает нетерпеливо перебирать полы своего халата, а ее дочери выражают лицами явное недовольство. Тут мимо всей этой компании проходит один из врачей и удивленный останавливается:

- Вы кто?

- Мы из поликлиники, - ответила наша медсестра. - Заведующая договаривалась, что мы на вашем лифте наверх уедем, а там уже к себе на третий этаж придем.

- Так лифт не работает

- Как не работает?

- Там утром что-то случилось, вроде чинят.

- Ясно, - погрустнела медсестра. - Ну что, поехали обратно тогда.

- Это что, я без УЗИ?!, - пациентка решила идти в наступление.

- Видимо да. Сейчас к заведующей вернёмся и наверное будем новый день выбирать.- Я не останусь без УЗИ!!! 
Бабуля резво выпрыгнула из каталки и буквально взлетела вверх по лестнице. Дочери вместе с медсестрой шокированные остались у ее подножия.
***
Через полчаса в кабинете заведующих: 
- Ну вы представляете, Роза Добрынична? Они же говорили, что бабуля практически не ходячая. Я же её через весь двор и приемник пёрла, я ж теперь недели две уколы делать буду, а она...она прям махом на третий этаж и обратно...

- Ну полно тебе, мне тоже сказали, что она ходить не может, а оно вон оно как. С другой стороны, видала, что талоны животворящие делают? 

Всем привет, мои мальчишечки и девчоночки! Вы же у меня большие любители всякого неприятного, ползучего, опасного, так? Как насчет червей, а? Давненько у нас с вами тут не было червячков, да еще и таких, которые пьют кровь. Конечно же речь пойдет о пиявках (ну вы же прочитали заголовок уже). Этим палец в рот не клади, да и вообще ничего не клади. Лучше пойдемте на них посмотрим.

Кстати, вы также можете подписаться на меня в телеге: Дичь в Природе А еще, можете поддержать мое творчество.

Пиявки (лат. Hirudinea) - подкласс кольчатых червей из класса поясковых. Большинство представителей обитают в пресных водоёмах, но есть виды, обитающие в морях и в почве (о да, никто и нигде не в безопасности, а вы думали их можно только на речке подцепить?). Большинство видов обитают в пресных водоёмах со стоячей или слабопроточной водой. Наиболее излюбленные места обитания - озёра и пруды с чистой водой, илистым дном, зарослями камыша по берегам, а также мелководные участки по краям прудов, озёр и медленно текущих ручьёв.

Большую часть жизни пиявки проводят, зарывшись в ил, спрятавшись под камнями или между водяными растениями недалеко от берега. При наступлении неблагоприятных условий (например, пересыхании водоёма) пиявки закапываются в ил и могут находиться там долгое время, впадая в спячку (чем-то напоминает твоего соседа-задрота, да?).

Наземные пиявки из семейства Haemadipsidae - в тропических и субтропических лесах Южной и Восточной Азии, Австралии и островов Индийского и Тихого океана. Обычно прячутся в лесной подстилке или на невысоких растениях.

Сухопутная пиявка Haemadipsa picta - в тропических и субтропических лесах Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии, Индонезии, Таиланде и на Филиппинах. Предпочитает влажную лесную среду, заросли папоротников и обильные насаждения мха. В сухие периоды пиявки могут зарываться в почву или прятаться под опавшими листьями, чтобы избежать обезвоживания.

Что же до морских пиявок, то большинство видов паразитирующих рыбьих пиявок семейства писциколиды (Piscicolidae) обитают в солёных морских водах. География их распространения широка - это арктические, антарктические и тропические моря. Они встречаются и в глубоководных океанических желобах на глубинах до 9 км. В Чёрном море пиявок нет, так как его солёность недостаточна для настоящих морских пиявок и слишком велика для видов, обитающих в пресных и солоноватых водах (так что можно смело ехать на Юга и греть косточки, не опасаясь, что кто-то к вам присосется без вашего согласия).

Мягкие червячки

Начнем сразу с размеров, как считаете? Самые мелкие пиявки могут не превышать и одного сантиметра, но есть среди них настоящие исполины, даже титаны, которые могут вырастать почти в 50 см в длину, и да, они пьют кровь, но живут в Южной Америке, так что выдыхаем.

Тело пиявок удлинённое или овальное, сплющенное в спинно-брюшном направлении. Оно состоит из 30-33 сегментов, включая сегменты, образующие присоски. Каждому истинному сегменту соответствует 3-5 наружных колец. Кожа представлена однослойным эпителием, который выделяет на поверхности плотную кутикулу. В коже много железистых клеток, имеются пигментные клетки, определяющие окраску пиявок, под коже располагаются кольцевые и продольные мышцы. Цвет пиявок обычно черно-зеленый или сероватый, хотя встречаются виды и розового цвета, но они совсем не миленькие.

У большинства пиявок есть две присоски: передняя и задняя. Передняя присоска окружает рот, задняя — более крупная, образована за счёт слияния семи сегментов. Анальное отверстие находится над задней присоской. Чтобы двигаться пиявка присасывается к предметам передним концом и, сгибаясь в дугу, перемещается.

Нервная система представлена брюшной цепочкой сегментарных ганглиев и отходящих от них сегментарных нервов. На переднем и заднем концах тела ганглии сливаются, образуя два синганглия: глоточный и анальный. Органы чувств представлены бокаловидными органами, располагающимися поперечными рядами на каждом сегменте, в основном — органы химического чувства. Бокаловидные органы на передних сегментах преобразованы в глаза (1-5 пар), имеющие лишь светочувствительное значение (но не волнуйтесь, они все равно смогут вас найти).

Пищеварительная система у хоботных пиявок - хоботок, у челюстных - челюсти, с помощью которых пиявки прокусывают кожу жертвы. Челюсти представляют собой три жёсткие пластинки с зубчиками: одна спинная и две боковых. Желудок обладает большим объёмом благодаря парным боковым карманам. У медицинской пиявки боковых карманов 10-11 пар.

Чем они вообще занимаются

Как я уже говорил, пиявки вполне неплохо двигаются, не всегда же им сидеть в засаде, а? Пиявка может передвигаться как в воде, так и по суше, используя сокращение мышц тела. В воде она плавает, совершая волнообразные движения, на суше передвигается с помощью присосок и ползания. Голодные пиявки ожидают свою жертву, прикрепившись к растениям или другому субстрату обеими присосками. При появлении признаков приближающейся жертвы (рябь, тень, колебания воды) они отцепляются и плывут по прямой в сторону источника колебаний, ну либо прыгают на свою жертву, если речь идет о сухопутных видах. Сытые пиявки стараются спрятаться в тёмном месте.

Пиявка способна реагировать на свет, а также на температуру, влажность и колебания воды. У неё имеется рефлекторная реакция на тень, которая может означать приближение потенциальной пищи. Подвижность пиявок напрямую зависит от погодных условий. С ухудшением погоды активность снижается, повышаясь вновь в солнечные и безветренные дни. Когда водоёмы пересыхают или замерзают, пиявки зарываются глубоко в землю и впадают в спячку. По мере появления воды, возвращаются к обычной жизни.

У пиявок достаточно врагов, для которых они являются отличной кормовой базой, а иначе они бы уже давно заполонили собой все на свете, и выпили бы у всех кровь. Улитки массово уничтожают только что появившихся на свет пиявок, тем самым существенно сокращая их популяцию. Мелкие млекопитающие на берегах рек с медленным течением и озёр охотятся на водных беспозвоночных, в том числе и на пиявок. Хищные водные насекомые и их личинки, к которым относятся личинки стрекозы или клоп, известный как водяной скорпион, с удовольствием лопают сочных червячков. Некоторые виды птиц употребляют пиявок в пищу: аистообразные, выпи, ибисовые. Хищные рыбы, такие как сом, окунь, ерш или щука также не против закусить червячком.

Пора перекусить

Вы наверняка догадались, чем питаются наши новые знакомые, но я все же расскажу. Пиявки питаются кровью позвоночных, моллюсков, червей, однако есть и виды-хищники, которые заглатывают добычу целиком, например, личинку комара или дождевого червя. Также существуют виды пиявок, которые живут за счёт мёртвой органики или питаются растительными остатками. Для некоторых видов кровь является источником пищи, но не единственным и тем более не обязательным.

Паразитические пиявки питаются кровью, для этого они используют одну из своих присосок (по одной на каждом конце тела), чтобы присосаться к хозяину. Затем с помощью крошечных острых зубов прорезают Y-образное отверстие и выпускают в рану гирудин - антикоагулянт, который предотвращает свёртывание крови. После этого пиявка держится, пока не наполнится, при этом, увеличиваясь в размерах в несколько раз, а затем отпадает и, довольная собой, ползет или плывет переваривать вашу кровушку.

Хищные пиявки не пьют кровь, а поедают добычу целиком. Для этого они используют хоботок, похожий на язык. Хоботок выступает из присоски и всасывает добычу целиком. У других видов хоботок погружается в существо, как шприц-инъектор, чтобы добраться до мягких тканей и полакомиться тепленьким. Существуют виды пиявок, питающиеся другой пищей. Например, некоторые поедают растительную пищу, но их мало и они не клевые, так что едем дальше.

Как же появляются эти милые создания?

Пиявки размножаются только половым путём, при этом они все поголовно - гермафродиты. У одной особи имеются как мужские, так и женские половые органы, но на самооплодотворение пиявка не способна, и для спаривания требуется как минимум две особи. На брюшной стороне пиявок, выше средней части тела, заметны два половых отверстия: переднее, более крупное — мужское, заднее — женское. Во время спаривания пиявки сцепляются друг с другом, и я уверен, что это не самый приятный процесс для наблюдения (я не фанат червей, но вам может понравиться).

Оплодотворение происходит внутри организма. Семя передаётся при половом акте двумя способами. У одних видов (например, у медицинской пиявки) семя вводится в женское половое отверстие при помощи совокупительного органа в виде тонкой нити. У остальных видов сперматозоиды выделяются в особых мешочках (сперматофорах), которые прикрепляются к коже другой пиявки в разных местах. Продолжительность полового акта у разных видов колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Оплодотворённые яйца выделяются в коконах. У половозрелых пиявок в области половых органов на коже образуется «поясок», из выделений желёз пояска образуются стенки коконов. Одна пиявка может отложить до 4-5 коконов. Они имеют овальную форму и покрыты снаружи губчатой оболочкой. Внутри кокона имеется белковая масса для питания эмбрионов, количество которых может быть до 22-30.

По окончании развития, которое обычно длится несколько недель, из коконов выходят маленькие черви, в основном похожие на взрослых. Метаморфоза (личиночной стадии) не происходит. Постэмбриональное развитие — прямое. Вылупившиеся маленькие пиявки представляют собой миниатюрные копии взрослых особей и уже готовы питаться кровью. Живут пиявки довольно долго, и в хороших условиях могут протянуть до 10 лет, хотя чаще не доживают и до 5, что тоже довольно приличный срок.

Не лезь, оно тебя сожрет!

И мы переходим к главному вопросу, который наверняка назрел у всех собравшихся: "опасны ли пиявки для человека?" И я отвечу вам, что чутье вас не подвело. Некоторые виды пиявок могут быть опасны для человека, так как способны вызывать заболевание - гирудиноз, который может проявляться по-разному.

Наружный гирудиноз. В месте присасывания возникает боль, припухлость и покраснение кожи. После удаления пиявки и заживления раны на коже может остаться рубец. Внутренний гирудиноз. Пиявки могут проникать в организм через мочеиспускательный канал, носо- и ротоглотку, анальное отверстие, а у женщин ещё и через влагалище. Симптомы обусловлены местом прикрепления пиявки. Наиболее опасно присасывание пиявки к голосовым складкам или к стенке трахеи, так как это может привести к асфиксии (аж дух захватывает, да?)

Эти мелкие паршивцы способны переносить вирусные и бактериальные инфекции, которыми они заражают человека во время укуса. При проведении гирудотерапии (лечение пиявками), если пиявки используются повторно, есть риск заразиться гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией (ну это правда, если сразу с больного на здорового пересадить, а так ВИЧ дольше 2 минут не живет вне организма)  и другими гемоконтактными болезнями.

Чтобы избежать проблем с присасыванием пиявок, следует ограничить посещение мест их потенциального скопления: не купаться в мутных стоячих водоёмах, на необорудованных пляжах, не пить воду из непроверенных колодцев и других природных источников. При присасывании пиявки необходимо пройти осмотр специалиста.

А польза от них есть?

И снова - да. В медицине пиявки используются для лечения некоторых заболеваний, например тромбофлебитов, гипертонии, прединсультного состояния, послеоперационных тромбозов, сотрясения мозга. Слюна пиявок обладает обезболивающим действием. В косметологии существует множество средств, содержащих препараты из медицинских пиявок. Кроме того, пиявки могут служить индикаторами загрязнения водоёмов, потому что наши маленькие друзья предпочитают чистую воду.

Закругляемся

Что же у нас в сухом остатке? Пиявки были, есть и будут есть кровь, но это не так чтобы очень критично, особенно если это не ваша кровь. Они могут быть опасны, и лучше с ними не дружить, но польза от них все же имеется. Как и любое другое живое существо на земле, они занимают свое место в мире, и место это такое же важное, как и у других.

Как всегда, я надеюсь, что вам было интересно почитать об этих своеобразных созданиях, и вы наверняка узнали для себя что-то новое еще об одном обитателе нашей планеты.

Всем спасибо, все свободны!

Многие знают, что наше министерство образования очень любит проводить всякие эксперименты. То ЕГЭ с тестами, то без. То учебная неделя шестидневная, то пятидневная. То обществознание учим с 5 класса, то с 8. Я же во время учёбы в университете попала на введение бально-рейтинговой системы. В чем суть: весь цикл ты зарабатываешь хорошие оценки и потом на экзамене благодаря этому вероятность двойки и пересдачи резко падает. Конечно там была какая-то сложная пятиэтажная формула для расчета каких-то коэффициентов, но вроде как эта штука должна была выручать прилежных студентов. В теории. 

На практике же эта ерунда дважды помешала мне получить пятерку за экзамен (по травме было вообще обидно, я там соловьём про огнестрельную рану пела), а для любителей прогулять создала несколько лазеек: лекции в рейтинге не учитывались, а значит можно было не ходить на самую скукоту, а также один - два прогула были не способны резко ухудшить средний балл. 
Для многих из нас самым скучным предметом стал "Общественное здоровье и здравоохранение". Там учили правильно выписывать больничные, считать нагрузку на одного врача и прочую сложную статистику. Причем даже преподаватели понимали, что к моменту нашего выпуска бо́льшая часть приказов и методических рекомендаций поменяется и нам придется на работе учиться этому всему заново, но грядущий экзамен заставлял нас всех поднапрячься. 

Я, как честный студент, сходила на две первые лекции, чуть там не уснула и решила, что ну его нафиг. На рейтинг это не влияло, плюс у нас была прекрасная преподавательница, которая пыталась нас научить пониманию приказов, а не тупому следованию им. И так я вместе с кучей однокурсников и прогуливала бы, если б в середине года не очухался наш деканат и не внёс поправки в положение о рейтинге - теперь на оценку на экзамене стала влиять посещаемость лекций. Я решила перебороть себя и всё-таки ходить, кусочек балла на экзамене не был бы лишним. 

Итак, половина мучительной лекции уже позади, и тут профессор решает провести воспитательную минутку:

- Кхе-кхе, товарищи студенты, внимание! Как вы знаете, теперь в вашем рейтинге учитывается и посещение лекций. Я тут подготовил списочек, - он важно достал из портфеля черную толстую тетрадь и помахал ею перед залом, - и хочу зачитать список злостных прогульщиков. Если кто-то из них случайно присутствует сегодня, попрошу его встать как только назову. Поехали!

В списке было около сорока фамилий, среди которых была и моя. Всего нас встало трое.

- Пушистова Хома, о-о-о-о, вы почтили нас своим вниманием. Встаньте, покажитесь аудитории. Иванов Петр! О, даже рядом сели! Прелестно, прелестно. Петров Иван! Голубчик, а что ж вы от коллектива отбились-то, зачем на галерку-то сели? Ну да ладно. Товарищи прогульщики, я польщён, что вы решили хоть как-то поправить ваше бедственное положение, но знайте: я вас уже внёс в свой списочек, - он снова гордо помахал своей тетрадкой, - и экзамен вам не сдать. Даже на комиссионной пересдаче. Даже если плакать будете. Вылетите как пробки, так и знайте. 

Конечно я расстроилась. Ещё бы, старый профессор явно мог вот так подгадить. С другой стороны, на лекции по ОЗЗ тогда можно было и дальше не ходить, чем я и занялась. Все равно экзамен не сдать, в тетрадочку же попала. 

Близится конец года, и на цикле нас стараются получше подготовить к экзамену. По оценкам я иду вполне неплохо, перебиваясь с четверки на пятерку, и периодически мучаю преподавательницу вопросами по разным темам, чем ей и запоминаюсь. Остаётся где-то два месяца до сессии и тут...умирает старый профессор. Тот самый, что вел лекции. А после торжественного прощания уже никто на кафедре не может найти ту злополучную тетрадь прогульщиков. Либо не до нее было, либо пропала она бесследно. Честное пушистое, я свою лапу здесь ни капли не приложила.

Чем закончилась история для меня? На экзамене я попала к своей же преподавательнице и получила заслуженную четверку, затупив на выписке больничного по уходу за ребенком, да и шут с ним - все равно не пригодилось. 

Я много лет работаю на Скорой, но до сих пор удивляюсь до чего же хрупко порой человеческое тело. Оно может подвести своего хозяина совершенно неожиданно. Вот вам один случай.

В девять часов утра дали нам вызов - у молодого человека 27 лет рука во сне онемела. Проснулся уже три часа назад, а рука никак не отойдёт. Вызывает Скорую бабушка. Беспокоится, а вдруг инсульт? Ну мы тоже про это подумали. Инсульты и у молодых людей бывают, даже у детей случаются.

На адресе я спросила у молодого человека:

- Что случилось? На что жалуетесь?

- Так вот рука в плече болит. Ничего ей делать не могу. Мне кажется, что даже пальцы неметь стали.

- Так значит это не инсульт! - обрадовалась я. - При инсультах не болит, а отнимается. При остеохондрозе боль будет, и чувство онемения может быть. Или будет казаться, что мурашки ползают. Давно плечо болит? И болит ли спина?

- Не. Спина не болит. А плечо в шесть утра заболело. Я в это время спал. От боли и проснулся.

Стала я осматривать пациента. Вернее его плечо. А там картина, какая бывает при вывихах (см картинку).

Я уточняю:

- Травмы не было?

- Нет. Я спал и ничего не делал.

Тогда я позвонила к старшему врачу:

- Скажите, а может произойти вывих плеча без травмы? Просто я с таким не сталкивалась.

- Бывает. У меня друг так плечо вывихнул. Лежал себе на диване, смотрел телевизор. Чихнул и вывихнул плечо.

Чудеса да и только. Патология какая-то у парня. Полечили мы пациента согласно стандартам да рекомендациям и в больницу свезли. Надеюсь, что всё у него нормализуется, и подобного больше не случится.

Этой истории много лет. Но я время от времени её вспоминаю. Сама себе удивляюсь, как догадались именно этот диагноз поставить. Ведь в колледже мы учили в основном только классические симптомы. А их-то как раз и не было. Правда за давностью лет не помню возраст участников. Но это не важно.

Наша бригада была фельдшерской - я и фельдшер Вася. Прекрасный помощник. Вот есть люди с кем легко не только разговоры разговаривать, но и работать. Вася был именно такой. И умный, и руки золотые, и смелый. Да и человек очень хороший.

Приехали мы на вызов к женщине 34 лет около полудня. Вызывала дочь-подросток. Помню что несовершеннолетняя. А возраст точно уже и запамятовала. Лет 15 плюс-минус один год. Когда вызывала Скорую, девочка сказала, что маме плохо. Но ничего конкретного пояснить не смогла. Мы взяли с собой нашу укладку и кардиограф. Двери в квартиру открыла девочка и показала куда идти. На кухонном полу в одной ночной сорочке сидела женщина. Её взор был направлен вперёд. Она попеременно кричала и плевала.

- ААА! Тьфу. ААА! Тьфу.

Мы пытались её окликнуть. Бесполезно. На нас она не реагировала. Я подошла, взяла её за плечо. Она руку скинула. И снова плюнула. Вася тоже попытался с ней общаться. Но женщина не обращала внимание на нас. А мы к ней так и эдак. Бесполезно. Спрашиваем девочку, что случилось? Одна ответила, что не знает. Проснулась от крика матери. Пошла на кухню и застала маму в таком виде. Нет. Мама наркотики не употребляет. На учёте у психиатра не состоит. В запое не была, и вообще алкоголь редко употребляет. Таблеток никаких не пьёт. И вчера всё хорошо было.

Разговоры эти, конечно, нужные. Можно было полезную информацию получить. Но пациентку надо ещё и осмотреть. Попытались давление хотя бы измерить. Но куда там. Руки свои женщина убирает, наложить манжету тонометра не даёт. Ложиться не желает. Кричит и плюётся. Я-то уворачивалась. А в Васю она три раза попала. В общем, посовещались мы и решили применить физическую силу. Девочка принесла нам полотенце. Мы его накинули на лицо, чтобы плевки в нас не летели. Зафиксировали пациентку, и ввели реланиум внутривенно. Через минуту пациентка спала. Только тогда мы смогли уложить женщину на кухонный диванчик, сделать ЭКГ, измерить давление и уровень сахара в крови. Я её осмотрела, но ничего особенного не увидела. Просто женщина спит. Всё. Кожные покровы чистые, следов от инъекций нет. В лёгких тоже чисто. Сахар в норме. Температура нормальная, также и давление. Очаговой симптоматики, которая бывает при инсультах, нет. Менингеальные знаки отрицательные. Откуда тогда психоз? Конечно, может ребёнок не в курсе, что мама запрещёнными препаратами балуется. Но при приёме психостимуляторов зрачки расширены, а у пациентки они нормального размера и фотореакция тоже в норме. Думали мы, думали. И решили как субарахноидальное кровоизлияние вести. Но для начала, посовещаться с умным человеком. Я позвонила врачу со Скорой. Обрисовала ситуацию и наш диагноз, который решили поставить.

- Вот только смущает меня, что менингеальные симптомы отсутствуют, - поделилась я.

- Ну, во первых, они могут позднее появиться. А во вторых, вы же реланиум ввели. Что ты хочешь? Тут главное не забудь обоснование в диагнозе написать: САК, психомоторное возбуждение.

С этим диагнозом мы и повезли женщину. Конечно, сначала сделали всё необходимое перед транспортировкой. Кто понесёт носилки искала девочка, пока мы систему устанавливали. Вася и ещё двое мужчин несли носилки. Я шла следом и несла укладку с кардиографом. Перед уходом я спросила у девочки, есть ли у неё родственники поблизости. И где отец? Где отец девочка не знала. Родители много лет в разводе. Сказала, что в Екатеринбурге живёт бабушка.

- Ты может к бабушке позвонишь сейчас?

- А зачем? - пожала плечами девочка. - Я и так проживу. Деньги есть.

- Но мама ещё не скоро вернётся. Как же ты одна?

- Да нормально! - отмахнулась она.

Мы уехали, но на душе у меня было неспокойно. Подросток-девочка осталась одна. Как бы беды не вышло. Пока ехали в больницу, а позвонила в Инспекцию по делам несовершеннолетних. Трубочку взяла какая-то инспектор, которой я изложила суть проблемы: мама в больнице в тяжёлом состоянии, подросток один дома остался.

- Ну и что? - ответила мне инспектор.

- Как что? Мать вернётся нескоро. А это всё таки девочка. Мало-ли что может произойти. Она же почти ребёнок. Может родственников найдёте её, пока ничего другого не случилось?

- Ну ладно. Диктуйте данные. Съездим, посмотрим, что можно сделать.

В общем ничего нового - полиция не любит профилактику преступлений проводить. Наверное, преступления раскрывать гораздо интереснее.

А пациентку мы доставили в приёмное отделение. Оттуда её сразу в реанимацию перевели. Наш диагноз отказался верным. Насколько я знаю, женщину потом выписали домой в нормальном состоянии. Ушла своими ногами.

Согласитесь, в нашем обществе существует такой стереотип, что ребята с четвертой стадией онкологии не жильцы, жить им пару месяцев и умирать в муках. А если я вам скажу, что это не совсем правда? 

Смотрите, тут есть два фокуса. Фокус первый - стадию ставят в самом начале лечения и не меняют. Мы сейчас не берём в расчет случаи, когда с чем-то ошиблись и тд. Вот нашли, к примеру, маленький очаг у человека - поставили первую стадию; пролечили, через лет пять метастазы поползли - тоже первая стадия. Человек с трудом дышит, боли адские, кушать не может - стадия все ещё остаётся первой. 

Фокус второй - если есть отдаленные метастазы, (т.е. в какой-то другой орган), то всегда ставят четвертую стадию. Например, у женщины рак груди и маааленький метастаз в печени - стадия четыре. Пролечили, вышла в ремиссию и живёт себе дальше - все равно стадия четыре.

А как же тогда сориентироваться, раз стадия не показатель? И вот тут мы смотрим на приписку в конце диагноза с буквами КГ. КГ это клиническая группа и именно она показывает на каком этапе своего онкоприключения сейчас находится пациент. Первая - люди с предраками и подозрением на рак; вторая - люди в процессе лечения; третья - лечение закончено и человек в ремиссии и четвертая - те, кого излечить нельзя и кто подлежит паллиативному лечению. 

Посмотрим на примере: у мужчины на флюорографии нашли неопознанный очаг в лёгком и отправили к онкологу. Значит теперь он в группе 1. Взяли биопсию, подтвердили рак лёгкого и назначили операцию - группа 2. Операция прошла, химичить не надо, вышел в ремиссию - группа 3. Ухудшение, прогрессирование и лечению не подлежит - группа 4. Остался в ремиссии и ходит на проверки - группа 3. 

Кстати, замечено в соцсетях: иногда люди путают стадию и клиническую группу и пишут что-то типа "Врачи поменяли стадию на четвертую и отправили умирать". Смотришь диагноз - изменена именно клиническая группа. 

Так что же делают с паллиативными пациентами, раз основную болезнь им не лечат? Если кратко, то пытаются по максимуму облегчить жизнь. Не может кушать - ищут способы накормить, что-то болит - обезболить, страшно - успокоить и т.д. Паллиативными бывают не только онкопациенты, просто про них обыватель слышит чаще всего. 

Сколько живут паллиативные? По-разному. Серьёзно. У нас в поликлинике на учёте есть женщина, которой присвоили паллиативный статус более 10 лет назад и она все ещё жива, в разуме и ходит на своих ногах. А бывают и те, кто умирает, едва став паллиативным официально.

Кто ими занимается? Чаще всего эти люди ложатся на хрупкие плечи участкового врача по многим причинам: это и нехватка узких специалистов, и очереди в паллиативные отделения, и то, что в отличии от остальных спецов, участковый самый мобильный доктор и чаще всех бывает дома у пациента. 

А могут ли положить такого пациента в обычный стационар? Да, могут. Не забывайте, что у таких пациентов, как и у обычных людей, возможны травмы, инфаркты, инсульты и прочие заболевания.

Паллиативное отделение это путь в один конец? Не обязательно. Чаще всего его используют для подбора поддерживающей терапии или сложных манипуляций по типу установки зондов для питания, т.е. то, с чем вряд ли справится сам ухаживающий дома. Как только кризис минует, пациента по возможности вернут домой. 

А можно в паллиативное отделение положить насовсем? Насколько я знаю, там достаточно большие очереди, если нужно быстрее - это платно. И условия будут зависеть от финансирования. 

В любом случае, каким бы безнадежным не казался человек с паллиативными статусом, стоит выбрать лучший способ для облегчения его жизни и жизней его помощников. 

Про разные диспансеризации мы с вами уже много говорили и я периодически показываю вам список по годам, а вот про диспансерное наблюдение мало кто слышал, хотя СМСки от страховых уже полетели пациентам. 

- Что такое?

Диспансерное наблюдение - это проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц. 

С переводом на человеческий - диспансерное наблюдение это не для всех подряд, а только для тех, у кого есть определенные болезни. Диспансеризацию же проходят все

- Где и кто проводит?

Также, как и Диспансеризация, Диспансерное наблюдение может проводиться участковым врачом, однако не по всем болезням. Для всяких специализированных штук (по типу онкологии) нужен узкий специалист. Если же узкого спеца нет, то участковый доктор проводит все обследования, а потом с результатами отправляет пациента в другую организацию согласно маршрутизации. 

- Что будут делать?

Зависит от вашего заболевания. Например, при раке желудка список такой: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ФГДС, рентген лёгких, УЗИ/КТ брюшной полости.Если болезней несколько, то списки стыкуются вместе. Добавим к нашему гипотетическому пациенту с раком желудка гипертонию - тогда помимо перечня выше ему нужно будет ещё пройти УЗИ сердца и кардиолога (если плохо поддается лечению).Если у вас есть какие-то особенности течения заболевания, то список исследований может видоизмениться или ещё расшириться.

- Как часто это делается?

Тоже зависит от вашего заболевания. Например, гипертоникам рекомендовано проходить не реже раза в год, а вот при язве желудка раз в 6 месяцев. Онкологические пациенты отдельно. По общему правилу: в первый год болезни каждые 3 месяца, во второй - каждые 6 месяцев, третий и далее - каждые 12 месяцев. Могут быть особенности, о них лучше читать в конкретных клинических рекомендациях

- Можно ли совместить с Диспансеризацией?

Можно и даже нужно. Все равно списки обследований пересекаются, так зачем лишние разы ходить в поликлинику? Я ещё частенько стараюсь совместить с обследованием пациентов на инвалидность. 

- На что ориентируемся?

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2024 г. N 91н "О внесении изменений в порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н"

- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями"

- Клинические рекомендации по отдельным нозологиям. 

Думаю, что часть людей, читающих эти строки, знакома с диагнозом синдром позвоночной артерии. Я с ним знакома очень близко. Головокружение иногда бывает таким сильным, что передвигаться можно только держась за стеночку руками. Даже в положении лёжа может кружиться голова, особенно когда лежишь на спине. А ещё тошнота и рвота. Мне повезло - у меня не было рвоты. Но у некоторых она есть, до пяти, а то и десяти раз в час. Любое движение может вызвать рвоту. И боль. Болит голова вся или в затылочной области, иногда и шея болит. Рвоты и боли может не быть, но головокружение будет обязательно. При повороте головы и перемене положения тела наступает ухудшение состояния. Я теперь знаю, почему в отделении неврологии вдоль стен закреплены поручни. Даже в туалете.

Синдром позвоночной артерии — сложный симптомокомплекс, возникающий при уменьшении просвета позвоночной артерии и поражении ее нервного сплетения. Наиболее частой причиной возникновения синдрома является патология шейного отдела позвоночника - так называемый остеохондроз. При возникновении этого синдрома рекомендуется провести ряд обследований. Например МРТ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ сосудов шеи. Как минимум КТ головного мозга. И этому есть причина.

А теперь история:

В ней не будет ничего особенного. Просто случай из практики. И немного информации, как мне кажется, в доступной форме.

Это произошло в 2019 году. Заболел мужчина. Ему было 34 года. Заболел он на работе - головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Вызвали бригаду Скорой помощи. Мужчина после оказания первичной медицинской помощи был доставлен в приёмное отделение городской больницы с диагнозом "Синдром позвоночной артерии". С тем же диагнозом и был госпитализирован в отделение неврологии. Так как больничный томограф был на тот момент неисправен, то томограмму головного мозга не делали. Стали лечить как обычно.

Но через три дня улучшения самочувствия так и не наступило. Мало того, мужчина перестал вставать, так как головокружение усилилось. В связи с этим мужчину привезли в мой город, чтобы уже в нашей больнице сделать КТ. Для этого пришлось начмеду той больницы созваниваться с заведующей неврологического отделения нашей больницы и договариваться о проведении исследования у нас. На КТ головного мозга у мужчины выявили геморрагический инсульт, и направили на госпитализацию в областную больницу для оперативного лечения в нейрохирургическое отделением. Эту историю я знаю потому, что сама этого мужчину перевозила в ОКБ №1. Молодой крепкий на вид мужчина, но беспомощный как малый ребёнок. С большим трудом перебрался с одной каталки на другую. Надеюсь, что в больнице ему помогли, и вернулся он из неё здоровым.

Под маской синдрома позвоночной артерии иногда скрываются инсульты. Поэтому необходимо в обязательном порядке проводить дополнительные методы исследования, а не только глазками смотреть.

Эту историю рассказал мой коллега.

Вызов поступил к мужчине. Он длительное время алкоголизировался. А точнее - пьянствовал четыре месяца. Пил в режиме пять дней через два. В выходные трезвый, а как жена на работу уходит, так муж за бутылкой в магазин отправляется. Сам пациент недавно вышел на пенсию. Может быть, если бы он работал, так в запой и не уходил. Однажды утром мужчина заявил, что завязывает с пьянкой. Ближе к вечеру стал себя неадекватно вести. Начал нести какой-то бред. Например, бутылку называл пробкой и нежно её поглаживал. Горизонтальные поверхности стал путать с вертикальными. Сказал, что пошёл спать. Взял подушку и одеяло, а затем подошёл к стене, прислонился к ней, подложив под голову подушку, укутался одеялом. Так и остался стоять, пытаясь уснуть. Его совершенно не смущало то, что подушка всё время норовит упасть вместе с одеялом. Начались проблемы с координацией - ходил, придерживаясь за стенку, всё время падал. Что-то бормотал себе под нос. Жена вызвала Скорую Помощь.

В ту смену мой коллега был один в бригаде. Он осмотрел пациента. Давление 169/100, пульс частит, температура нормальная. Так бывает с при абстинентном синдроме. Но взяло моего коллегу сомнение. Вот вроде можно написать диагноз "Алкогольный делирий", но что-то не то с мужчиной. Подумал, что неплохо бы сначала показать неврологу, а потом уже в наркологию везти. Даже придумал какой диагноз для невролога написать - полинейропатия нижних конечностей. Пациент не мог уже сам ходить. Когда приехала Скорая, он ползал по полу. Но сначала коллега решил созвониться с диспетчером. Позвонив на Скорую, коллега обрисовал ситуацию. Диспетчер велела ждать, пока решит этот вопрос. Через пару минут перезвонила. Диспетчер созвонилась с врачом из наркологического отделения и предсказала всё, что ей было известно о пациенте. Врач сказал, что похоже это их пациент. Так у запойных тоже бывает. Жена пациента нашла кто понесёт носилки. Затем погрузили пациента в машину и повезли.

Мужчину привезли в наркологическое отделение. Нарколог его осмотрел и сказал, что он "какой-то не такой". Предложил свозить в другую больницу и показать неврологу, чтобы исключить инсульт. Мой коллега созвонился с сосудистым центром и объяснил врачу-консультанту ситуацию. При этом пояснив, что очаговых изменений, характерных для инсульта, нет. В сосудистом центре велели отвезти пациента в больницу №23. Сказано сделано. Пациента погрузили в машину и повезли в другую больницу. В двадцать третьей больнице пациента отвезли в смотровую и оставили под присмотром жены. Затем был вызван невролог. Невролога ждать долго не пришлось. Его заранее предупредили из сосудистого центра о приезде Скорой. Когда зашли в смотровую, жена пациента сказала, что мужчину "немного вырвало", и показалась носовой платок с небольшим количеством крови. Так чуть-чуть. Невролог подошёл, чтобы осмотреть пациента. Тут пациента вырвало кровью прямо на пол и большим объёмом. Около литра крови одномоментно. Свеженькой, парящей, без сгустков. Пациент побледнел. "Стал белым как сметана". Невролог крикнул медсёстрам, чтобы вызывали хирурга. Очень быстро возле пациента появился хирург и реаниматолог. Но пока хирург бежал, пациента вырвало ещё раз кровью, и тоже большим объёмом. Если до рвоты пациент всё время пытался встать с носилок, шевелился, что-то говорил, то после лег обессиленный и даже голову не поднимал.

Пациента увезли в отделение, но хирург успел поворчать на тему "это не наш больной. Полостной хирургии у нас нет. Зачем привезли?" Мой коллега объяснил, что не хотел, но так получилось. Хирург ответил:

- Всё с вами понятно. Привезли говно! Но куда деваться?

Вот такой непонятный пациент.

И как понять, что с ним происходит в домашних условиях? Был у меня в знакомых один коллега, который считал, что не надо спешить на вызова - "пусть клиника проявится". У пациента из этой истории проявилась клиника, и что с этой клиникой делать дома? Хорошо, что в больнице она проявилась, а не на адресе.

МД Медикал отчитался за 1 полугодие 2025 года. Компания показывает уверенный рост, правда, в отчёте есть несколько моментов, которые заставляют задуматься. Давайте разбираться.

🔼Выручка выросла на 22% до 19,3 млрд рублей. Это хороший результат, которого удалось добиться за счёт роста пациентопотока: амбулаторных посещений стало на 33% больше, количество родов выросло на 10%.

Структура выручки показывает диверсификацию: 44,4% приходится на направления, не связанные с женским и детским здоровьем. Рост обеспечен как московскими госпиталями (+16%), так и региональными (+23%), и это гуд.

🔼EBITDA увеличилась на 15% до 5,8 млрд рублей, хотя рентабельность по EBITDA немного снизилась – с 32% до 30%. Прям совсем не страшно – в пределах погрешности.

🔼А вот чистая прибыль выросла скромнее – всего на 4% до 5,1 млрд рублей. Почему? Причины ниже.

И вот зацепка вам: денежные средства на балансе сократились более чем в два раза – с 6 млрд до 3,5 млрд рублей. Куда ушли деньги и прибыль?

✔️Во-первых, компания выплатила дивиденды на 1,7 млрд рублей. 

✔️Во-вторых, и это главное: приобрела сеть медицинских центров «Эксперт» (что обошлось в 8,5 млрд рублей, под крыло МД перешло 3 госпиталя и 18 клиник в 13 городах) и инвестировала в 13 новых проектов, включая новые клиники и расширение существующих.

Что это значит для инвестора?

👉С одной стороны, покупка «Эксперта» – это стратегически верный ход для расширения регионального присутствия. С другой – такая активная M&A-стратегия требует значительных ресурсов.

🔽Так, финансовые расходы выросли на 105%, хотя компания по-прежнему не имеет долгового финансирования. Рост связан в основном с арендными обязательствами после приобретения новых площадей.

🔽Ну а расходы на персонал выросли на 28% до 8,5 млрд рублей, что составило 43,9% выручки (против 41,8% год назад). Рост связан с открытием новых клиник и индексацией зарплат на фоне конкуренции на рынке труда.

И вот чё пишет Марк Курцер, глава компании: «Мы планируем в дальнейшем устойчивый и ответственный рост за счет открытия новых медицинских учреждений, эффективного использования площадей действующих активов и пристального изучения возможностей на рынке M&A». Короч, всё это только начало.

Конечно, в итоге операционный денежный поток всё равно остается сильным – 6 млрд рублей, но большая часть ОДП уходит на инвестиционную деятельность (капзатраты выросли на 43%).

💸Теперь про дивиденды. Согласно дивидендной политике, компания выплачивает до 50% чистой прибыли по МСФО дважды в год. 

При чистой прибыли 5,1 млрд рублей возможные дивиденды за 1 полугодие 2025 года могут составить около 2,5 млрд рублей, или 34 рубля на акцию. Сверхдивидендов ждать не стоит — все свободные деньги направляются на развитие.

⚡️Таким образом, МД Медикал продолжает расти и расширяться, но этот рост требует значительных инвестиций. Покупка «Эксперта» и запуск 13 новых проектов могут принести синергетический эффект в будущем, но в краткосрочной перспективе давят на финансовые показатели и сокращают денежный запас.

Лично мне компания по-прежнему интересна: я люблю компании, которые развиваются «на свои» и при этом ещё платят дивиденды. Однако стоит внимательно следить за интеграцией новых активов и тем, как рост расходов на персонал скажется на маржинальности. Люди не болеют меньше, расходы на медуслуги не подвержены дефляции – вроде бы ставка на МД Медикал хорошая. Как и на Промомед, кстати, и Ренессанс тоже.

А вы держите МД Медикал?

Уважаемые друзья и коллеги, приглашаю в телеграм-канал, в котором я разбираю финансовые отчёты, анализирую бизнес компаний, а также даю комментарии и отвечаю на ваши вопросы лично https://t.me/+FDM_-iCEH8Q3NTg6